工傷鑒定申請范文

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請求事項(xiàng)：____________

　　請求依法認(rèn)定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣（市）勞動和社會保障局

　　附：工傷鑒定申請相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人（簽字）：_________________

　　_____________年__________月__________日

【工傷鑒定申請】相關(guān)文章：

工傷鑒定申請02-18

工傷能力鑒定申請02-14

申請工傷鑒定材料03-14

工傷等級鑒定的申請03-28

工傷能力鑒定申請04-14

申請工傷鑒定申請書03-08

工傷申請鑒定申請書04-27

工傷鑒定申請書06-10

工傷鑒定申請(15篇)02-19